ประกันชีวิตปรับเกณฑ์เคลมโควิด ไม่จ่าย Home Isolation เริ่ม 15 ก.พ.นี้

โดยสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยสรุปคือ จากนี้ไป บริษัทประกันชีวิต จะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วย และการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565



โดยประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน หรือ Home Isolation ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น "ผู้ป่วยใน" ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ (1.)มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง (2.)หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่ (3.) Oxygen Saturation น้อยกว่า 94% (4.) โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์ และ(5.) สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง



โดยสมาคมประกันชีวิตไทย ให้เหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน "โรคประจำถิ่น" เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในอีกต่อไป และผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit)ตามนิยามเดิม



สรุป คือ ผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาล และเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาล หรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ข้างต้นเท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้  ถ้าโรงพยาบาลยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด



โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกัน ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป