สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ขอชี้แจงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับกรณีที่มีผู้เอาประกันภัยร้องเรียนบริษัทประกันภัยจ่ายค่าสินไหมทดแทนประกันภัยโควิด-19 ล่าช้า เป็น 2 ประเด็น เพื่อให้เกิดความชัดเจน ดังนี้

ประเด็นที่ 1 กรณีที่สำนักงาน คปภ. ระบุว่าจากการตรวจสอบ พบว่าปัญหาเกิดจากความล่าช้าในการจ่ายเคลมประกัน ไม่ได้เกิดจากที่บริษัทเบี้ยวไม่จ่ายประกัน

จากข้อเท็จจริงที่ปรากฏ จากการเข้าตรวจสอบบริษัท ไม่ได้พบปัญหาที่บริษัทปฏิเสธที่จะไม่จ่าย ค่าสินไหมทดแทน แต่ใช้ระยะเวลาในการพิจารณาหลักฐานการจ่ายช้า โดยที่มีระบบบริหารจัดการการรับเรื่อง และการสื่อสารทำความเข้าใจกับลูกค้าไม่ดีพอ

ซึ่งความล่าช้าจะเป็นความผิดตามประกาศกระทรวงพาณิชย์ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และระยะเวลาที่ถือว่าเป็นการประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ. ๒๕๔๙ (ประกาศประวิงฯ) ได้ จะต้องเป็นการจ่ายเคลมเกิน 15 วัน นับแต่ที่บริษัทได้รับเอกสารการเคลมที่ถูกต้องและครบถ้วน

นอกจากนี้ ในการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนบริษัทต้องปฏิบัติตามประกาศ คปภ. ในส่วนเกี่ยวกับการชดใช้เงินหรือค่าสินไหมทดแทน นั้น แต่ประกาศฯ ดังกล่าว และประกาศประวิงฯ รวมทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ ก็ไม่ได้ระบุระยะเวลาที่บริษัทต้องใช้ในการพิจารณาเอกสาร และไม่ได้ระบุเวลาที่บริษัทต้องแจ้งให้ลูกค้าทราบว่าเอกสารไม่ครบ

ฉะนั้น จึงเกิดปัญหาว่าระยะเวลา 15 วัน ไม่มีวันเริ่มต้นที่จะนับ จึงต้องมีการออกคำสั่งระบุกรอบเวลาในขั้นตอนต่าง ๆ ให้ชัดเจนเพื่ออุดช่องว่างนี้ ส่วนกรณีที่พบว่าบริษัทมีการจ่ายล่าช้าเกิน 15 วัน โดยไม่มีเหตุที่จะอ้างได้ ซึ่งในส่วนนี้จะมีโทษทางอาญาก็จะต้องดูในเรื่องที่ว่าบริษัทมีเจตนาในการประวิงไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนประกอบด้วย

หากการดำเนินการเข้าลักษณะดังกล่าว ย่อมเป็นการประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามที่ประกาศประวิงฯ กำหนด สำนักงาน คปภ. ก็จะบังคับใช้กฎหมายโดยเคร่งครัดต่อไป

ประเด็นที่ 2 ตามข่าวที่สำนักงาน คปภ. ระบุว่า “ขั้นตอนต่อไปจะหารือร่วมกับผู้แทนจากหน่วยงาน ต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง อาทิเช่น กระทรวงสาธารณสุข แพทยสภา สมาคมโรงพยาบาลเอกชน สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค สภาองค์กรผู้บริโภค สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ภายในวันที่ 15 กันยายน 2564 เพื่อให้เกิดความชัดเจนและใช้เป็นแนวปฏิบัติให้ตรงกันต่อไป”

ขอชี้แจงข้อเท็จจริง เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้อง ดังนี้

เรื่องร้องเรียนจ่ายสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ที่พบ ไม่ได้มีเฉพาะปัญหากรณี เจอ-จ่าย-จบ อย่างเดียว แต่มีปัญหาเรื่องการโต้แย้งในประเด็นกรณีค่าชดเชยรายวัน และค่ารักษาพยาบาล ว่าสามาถเบิกเคลมได้แค่ไหน อีกทั้งเหตุใดค่ารักษาพยาบาลของ hospitel จึงแพงกว่าที่โรงพยาบาล ฯลฯ

ซึ่งมีแนวปฏิบัติและการตีความเงื่อนไขกรมธรรม์ที่แตกต่างกัน จึงจำเป็นต้องเชิญทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องมาหารือกันให้ได้ข้อยุติโดยเร็ว เพื่อจะได้ไม่เป็นปัญหาในทางปฏิบัติและเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ล่าช้า

รับชมผ่านยูทูบได้ที่ : https://youtu.be/jho4COFbQ1o